Özet ve Giriş:
Özet:
Crohn Hastalığı sıklıkla protein kalori malnutrisyonu ile komplikedir. Nutrisyonel destek fonksiyonel durumun idamesi ve yağsız dokunun kaybını önlemede önemlidir. Yağsız doku kaybının belirleyicileri; altta yatan zedelenmenin ciddiyeti, bazal nutrüsyonel durum ve uygunsuz beslenmenin süresidir. Klinikte nutrüsyonel durumun en iyi göstergelerinden biri nutrüsyonel risk indexidir (NRI). NRI serum albuminini ve kilo kaybını baz alır. Ciddi malnütrusyonu olan hastalarda nütrusyonel destek önemlidir. Gastrointestinal yolu kullanmada konturendikasyon yoksa enteral nütrusyon tedavide tercih edilir. Akut exezerbasyonda remisyonu sağlamada kortikosteroidler kadar etkili olmasada ilk tedavide etkilidir. Etki mekanizması net olarak belli değildir. En etkili formulasyon da henüz net değildir. Enteral beslenmeyi tolere edemeyen veya konturendike olan ciddi malnütrusyonlu Crohn Hastalarında total parenteral beslenmenin etkisi ispatlanmıştır. Bazı ön bilgilerde omega 3 yağ asidlerinin hastalığın relapsını önlemede etkili olabileceğine dair bulgular vardır. Glutaminin rutin olarak eklenmesinin veya bazı gıdaların beslenmeden çıkarılmasının remisyonu sağlamada etkinliğini gösteren klinik bulgu yoktur. Crohn Hastalığında mikronutrient eksiklikler sık olduğundan bu hastalarda multivitamin desteği gereklidir. Crohn hastalığında malnütrisyonun rolünü belirlemek, fonksiyonel durumda beslenme desteğinin etkisini ve zamanlamasını belirleyebilmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Giriş:
İnflamatuar barsak hastalığında nütrusyonel destek; kişinin nütrusyonel durumu, hastalığın ciddiyeti, gastrointestinal traktusun fonksiyonel durumu ve cerrahiye ihtiyaç olup olmadığına göre belirlenmelidir. Crohn Hastalığı; etyolojisi bilinmeyen, gastrointestinal yolun herhangi bir yerini tutabilen, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Crohn Hastalığı olan kişilerde protein kalori malnütrisyonu riski yüksek olduğundan medikal tedaviye ek olarak nütrusyonel destek vermek önemlidir. Mekanizma bilinmese de Crohn Hastalığının akut alevlenmelerinde remisyonu sağlamada nütrusyonel desteğin rolü önemli görünmektedir. Bu makalede Crohn hastalığında 4 major durumda nütrusyonel desteğin rolü incelenmiştir.
1-Akut exezerbasyon
2-İntestinal obstrüksiyon
3-Perianal hastalık
4-Fistülüzan hastalık
Ayrıca beslenmede özelleşmiş bazı besinlerin eklenmesi ve diyetten bazı gıdaların çıkarılmasının rolü ile mikronütrient eksikliğinin insidansı incelenmiştir.

Malnütrusyon ve Crohn hastalığı:
Malnütrusyon Crohn Hastalığında çok sıktır. İnsidans %25-80 arasında değişmektedir. Her ne kadar malobsorbsiyon ve artmış istirahat enerji harcaması septik ve düşük kilolu hastalarda malnütrusyonun nedeni gibi görülsede esas neden oral alımın yetersizliğidir. Aktif Crohn Hastalığında vücut kompozisyonunu düzeltmede ve kilo alımını artırmada enteral nütrusyon tercih edilen en etkili tedavi seçeneğidir. Nütrusyonel risk altındaki Crohn Hastalarında nütrusyonel destek uygulanmalıdır. Nütrusyonel desteğin zamanlaması ve enfeksiyöz komlikasyonlar ile fonksiyonel durum üzerine etkisi net değildir.
VA Kooperatif, TPN’ nin preoperatif kullanımı ile ilgili çalışmaları klinik olarak ciddi malnütrusyonun biyolojik göstergeleri hakkında değerli bilgiler vermektedir. Ciddi malnütrusyonu olan, NRI< 83.5 (Nütusyonel risk index skoru < 83.5) ( NRI; 1.519 x serum albumini(gr/L)+ 0.417x(hastanın son kilosu/mutat kilosu)x 100) olan hastaların TPN ile desteklendiği takdirde noninfeksiyöz komplikasyonlarda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Serum albumini< 30 gr/L altında olan ve mutat kiloda %10 azalma olan hastalar ile sadece hipoalbuminemisi (< 27.5 gr/L) veya ciddi kilo kaybı (%25) olan hastalar da bu gruba girmektedir. Kilo kaybının fonksiyonel duruma etkisi diğer çalışmalar ile gösterilmiştir. Kilo kaybında hastanın hidrasyon durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu indexe dayanarak belirtilen kriterlere göre nütrusyonel desteğe uygun olan hastalar belirlenebilir. Tüm vakalarda gastrointestinal yol fonksiyonel ise enteral beslenme nütrusyonel destek için tercih edilmelidir.

Nütrusyonel Desteğin Zamanlaması:
Nütrusyonel destek ihtiyacını belirlemek için belli prensipler olmalıdır. Protein kalori malnütrusyonu negatif nitrojen balansı ve yağsız doku kaybına yol açar. Böyle malnütrusyonu olan kişide akut alevlenme olursa tedavi edilmediği takdirde morbiditede artışa neden olur. Yağsız vücut kitlesindeki azalma; hastanın morbiditesinde artış ve fonksiyonel düzelmede gecikmeye neden olabileceğinden hastaneye yatırılan aktif hastalığı olan ve beslenmesi bozuk olan hastalara nütrusyonel destek verilmelidir. Malnütrusyonun derecesi ve yetersiz beslenmenin süresini inceleyen çok az çalışmada nütrusyonel desteğin etkinliği gösterilmiştir.
Christie ve Hill kısa sürelerle intravenöz nütrusyonel destek verilen malnütrusyonu olan inflamatuar barsak hastalıklı kişilerde fizyolojik ölçümlerde düzelme ve protein kaybında azalma olduğunu göstermiştir. Enteral beslenme tercih edilen tedavi şeklidir. Ancak enteral beslenme konturendike ise veya tolere edilemiyorsa; ciddi hastalık, malnütrusyon varlığında ilk 1-3 günde parenteral nütrusyon (TPN) başlanmadır. Hasta malnütre değilse, fakat orta derecede hastalık mevcutsa, hastanın oral alımı yetersiz veya 3-7 günden fazla zamandır oral alamıyorsa yağsız vücut kitlesinin kaybını önlemek için nütrusyonel destek 5-7 gün içinde başlanmalıdır. Her ne kadar malnütrusyonun tanımı net değilse de NRI yaklaşık bir değerlendirme sağlamaktadır. Genel öneriler, olgun ve pediatrik hastalarda parenteral ve enteral nütrusyonun kullanım kılavuzunda da desteklinmiştir.


Crohn Hastalığının Major Klinik Prezantasyonları:
Nütrusyonel Desteğin Rolü:
Crohn Hastalığının Akut Exezerbasyonu:
Corhn Hastalığının alevlenmesi Crohn Hastalığının Aktivite İndexi> 150 üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır. Bu indexte; ishal, abdominal ağrı, iyilik hissi, extraintestinal manifestasyonlar, kilo kaybı ve labaratuar bulguları yer almaktadır. Ciddi hastalık aktivitesi; CHAİ> 300 olması olarak tanımlanmaktadır. Sulfasalazin ve 5- aminosalisilik asid (5-ASA) hafif alevlenmelerin tedavisinde faydalı olabilir. Kortikosteroidlerin tedavide etkinliği belirlenmiştir. Oral steroidlere yanıt vermeyenlerde intravenöz steroid verilmesi remisyonu sağlayabilir.
Enteral beslenme %60-80 oranında remisyon sağlayabilir.Bu oran diğer klinik çalışmalarda belirlenen plaseboda alanlardaki remisyon oranı olan %20’ den fazla olsa da plasebo kontrollü hiçbir çalışma yapılmamıştır. Remisyonu sağlamada enteral nütrusyonun mekanizması bilinmemektedir. Bazı hipotezler ileri sürülmüştür. Bunlar; tüm proteinlerin beslenmede bulunmamasından dolayı lüminal içeriklerin antijenitesinde azalma, eicosinoid prekürsörleri azaltarak inflamasyonu azaltan linoneik asidin beslenmede bulunması, kolonik fekal safra tuzların yükünün azalması(düşük yağlı diyetin safra asidlerinin enterohepatik sirkülasyonunu azaltmasına bağlı) ve glutamin gibi özelleşmiş besinlerin eklenmesine bağlı olabilir. Barsak istirahati remisyonda major bir etki oluşturmamaktadır. Son bir metaanalizde enteral beslenmenin steroid kadar etkili olamadığı gösterilmiştir. Ancak steroid tedavisine cevap vermeyen bir hasta enteral beslenmeden fayda görebilir. Enteral ürünlerin hangisinin daha etkili olduğu belli değildir. Kontrollü ve randomize çalışmalarda enteral ve polimerik formüller arasında fark saptanmamıştır. Son metaanaliz de de hasta sayısı az olduğundan formülasyonun çeşidi hakkında fikir verememiştir. Ancak polimerik formülün fiyat avantajı vardır. Steroide refraktör kişilerde enteral nütrusyonla klinik remisyon sağlanmasındaki mekanizmanın aydınlatılması gerekmektedir. Doğu Anglian(UK) çalışmasıda, enteral nütrusyon ile remisyon sağlanan hastalarda kortikosteroidlerle kıyaslandığında bazı gıdaların dışlandığı diyet ile beslenenlerde uzamış remisyonun oranları bildirilmiştir.
Yeterli bilgi olmasada Crohn Hastalığının akut exezerbasyonunda aşağıda belirtilen durumlarda nütrusyonel destek verilmesi düşünülmelidir: Ciddi malnütrusyonu olan hastalara nütrusyon durumlarına göre hemen nütrusyon desteği verilmelidir. Tolere edildiği takdirde enteral beslenme en iyi seçenektir. TPN enteral yolu tolere edemeyen hastalar için düşünülmelidir. Malnütürsyonu olmayan veya hafif malnütrüsyonu olan hastalarda akut alevlenmede enteral beslenme primer tedavide kortikosteroid tedavisine ek olarak veya tek tedavi olarak verilmelidir. 5 gün sonra steroid tedavisine klinik cevap yetersiz ise veya enteral beslenme tolere edilemiyorsa TPN uygulanmalıdır. Aktif ciddi hastalığı olan hastalarda enteral beslenmeye intolerans sık olacağından TPN tercih edilmelidir.

İntestinal Obstruksiyon:
Crohn Hastalığında sık bir prezantasyon da abdominal ağrı, bulantı, kusma ve radyolojik bulguların eşlik ettiği obstruksiyondur. Ayırıcı tanıda akut alevlenmelerde transmural intestinal inflamasyon ve ödeme bağlı lüminal daralma, uzun süren inflamasyona bağlı fix fibrotik striktür ve daha önceki cerrahi gişimlere bağlı adezyonlar yer aralmaktadır. Akut exezerbasyon söz konusu ise iv. kortikosteroid başlanmalıdır. Ciddi malnütrusyonu olanlarda, obstrüksüyonda enteral beslenme konturendike olduğundan, 2-3 gün içinde klinik düzelme yoksa TPN başlanmalıdır. Hasta malnütre değilse sıvı ve elektrolit dengesizliğini düzeltmek şartı ile, mevcut durum 5 günden fazla sürmediği takdirde TPN uygulanmaz.

Fistülüzan Hastalık:
Transmural hastalıktan dolayı Crohn Hastalığında fistülüzasyon sık karşılaşılan bir komplikasyondur. İnce barsağın 2 segmenti arasındaki asemptomatik fistüllerde spesifik tedavi gerekli değildir. İnce barsak ile ürüner traktus, kadın genital traktus, kolon ve mide arasındaki komplike ve semptomatik fistüllerde cerrahi girişim gerekmektedir. Ciddi malnütrusyonu olanlar ile pre ve postoperatif dönemlerde TPN gereklidir. Fistül tedavisinde medikal tedavide metranidazol, azothiopirin, veya siklosporin düşünülmelidir. Enteral beslenme; düşük outputlu, distal enterokutanöz fistüllerde endikedir. Yüksek outputlu, enteral beslenme ile fistülüzasyonda artış olan enterokutan fistüller medikal tedavi, barsak istirahatı ve TPN’ye iyi yanıt verirler. Spontan oluşan fistüllerde postoperatif oluşan fistüllere göre kapanma oranı daha düşüktür. Tıbbi yaklaşımla cerrahi yaklaşımı karşılaştıran kontrollü klinik çalışma yoktur. Gereksiz cerrahi girişimleri önlemek için özellikle refrakter düşük outputlu enterokutan fistüllerde TPN önerilmektedir. Son zamanlarda Crohn Hastalığı ile ilşkili fistüllerin tedavisinde monoklonal chimeric anti-tümör nekroz faktör inhibitörü etkili bulunmuştur. Nütrusyonel destek ile anti-TNF antikorun etkileşimi bilinmemektedir.

Perianal Hastalık:
Bu komplikasyon %11-28 oranında oluşmaktadır. Doğal seyir değişken olsa da sıklıkla rekürrensler oluşturmaktadır. Son zamanlarda bu komplikasyonun değerlendirilmesinde etkili olabilecek ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde faydası olabilecek perianal hastalık aktivite indexi geliştirilmiştir (PDAI). Lokalize hastalığın direnajı için ve medikal tedaviye yanıtsız ciddi hastalığın tedavisi için cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır. Metranidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotikler ile azotiopürin ve siklosporin gibi ilaçlar kullanılmıştır. En sık kullanılan immünsüpresif tedavi azotiopürindir. Azotiopürinin etkisini göstermeye başlaması birkaç ay sürebilir. Bu dönemde ciddi refrakter perianal hastalığı olanlarda TPN etkili olabilir. Ciddi malnütrusyonu olanlarda erken nütrusyonel destek gereklidir. En iyi uygulama yolu, barsak istirahati ve TPN’ nin rolü bilinmemektedir. Hastalık ciddi ve kontrol altına alınması zor ise barsak istirahati uygulanabilir. Ciddi, refrakter perianal hastalığı olanlar 5 günden fazla oral alamayacaksa nütrusyonel destek için TPN verilebilir.


Crohn Hastalıklı Adölesanlar:
Adölesanlarda amaç normal büyüme ve gelişmeyi sağlamaktır. Crohn Hastalığında büyüme geriliği; oral alımda azalmaya, gayta ile kayba, inflamatuar sitokinlerin büyüme üzerindeki inhibitör etkisine, kortikosteroidler gibi medikal tedavinin yan etkilerine bağlı olabilir. Nazogastrik veya gastrostomi ile enteral besleme önemli sayıda hastada remisyonun sağlanması, büyüme üzerine faydalı etkileri ve sistemik steroid tedavisine ihtiyacı önleyebileceğinden uygun olabilir.

Perkütan Gastrostomi Tüplerinin Kullanılması:
Crohn Hastalığında perkütan gastrostomi tüpünün(PEG) konmasının peristomal hastalığa veya peristomal fistüllerin oluşumuna neden olabileceği ileri sürülmüştür. Bir çok enteral ürünün tadının kötü olması ve bazı hastalarda uzun süreli nütrusyonel destek gerekmesi nedeni ile PEG tüp enteral beslenme için en iyi yoldur. 25 hastanın incelendiği retrospektif çalışmada, cerrahi veya endoskopik olarak PEG takılması sonucunda peristomal Crohn Hastalığı veya gastrokutanöz fistül oluşumu gözlenmemiştir. Çocuklarda yapılan benzer bir çalışmada PEG tüplerinin güvenilir olduğu ve nazogastrik tüplere göre daha tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir.

Özelleşmiş Besinler:
Glutamin:
Glutamin; kondüsyonel esansiyel aminoasiddir. İnce barsakların tercih ettiği yakıttır. Ayrıca intestinal permeabilitenin düzenlenmesinde rolü vardır. İntestinal permeabilitedeki defektler Crohn Hastalığının patogenezinde önemli olabilmektedir. Bu nedenle akut Crohn Hastalığının tedavisinde glutamin desteğinin rolü olabilir. İntestinal permeabilite defekti olan Crohn Hastalarında yapılan son bir çalışmada 4 hafta 21 gr oral glutamin desteği alan ve plasebo verilen 2 grub karşılaştırılmış ve CHAI, permeabilite ve nütrusyonel durumda hiçbir düzelme görülmemiştir. Bu nedenle glutaminin Crohn Hastalığının tedavisindeki yerini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.



Omega-3 Yağ Asidleri:
Çeşitli mekanizmalar yolu ile oluşturdukları anti- infalamatuar etkilerinde dolayı omega-3 yağ asidlerinin kronik inflamatuar hastalıklarda kullanımı önerilmektedir. Çeşitli etki mekanizmaları; lökotren B4 ve tromboksan A2’ nin üretiminde azalma, IL-I, TNF gibi inflamatuar sitokinlerin inhibisyonu ve serbest radikallerin inhibisyonudur. Bazı küçük klinik çalışmalarda bu ajanların kullanımının klinik faydası gösterilmiştir. Belluzi ve Arkadaşları 1 sene 2.7 gr. enterik kaplı omega-3 yağ asidi ile tedavi edilenlerde remisyonda kalma oranını %59, plasebo grubunda ise %26 olarak bildirmiştir.

Mikronütrient Eksiklikleri:
Protein kalori malnütrusyonuna ek olarak Crohn Hastaları mikronütrient ve vitamin eksiklikleri açısından risk altındadırlar. Bu mikronütrientler; vitamin A,D,E; thiamin; riboflavin; demir; kalsiyum; magnezyum; potasyum ve çinkodur. Bu maddelerin eksikliği oral alımın azalması, diyareye bağlı kayıplar ve malnütrusyon( ileal hastalığı olanlarda veya rezeksiyon uygulananlarda vitamin 12 absorbsiyonunda azalma) gibi faktörlere bağlıdır.
Bu eksikliklerin prevelansı yüksek olduğundan tüm hastalara mutivitamin ve mineral desteği verilmesi önerilmektedir. Crohn Hastalığında anemi birçok eksikliğe bağlı olabileceğinden daha ileri inceleme gereklidir. Bu hastalarda osteoporoz insidansı yüksektir. Bu nedenle kalsiyum ve D vitamini alımının yeterli olduğundan emin olunmalıdır.


Dışlanan Diyetler:
Bazı diyet içeriklerinin Crohn Hastalığında exezerbasyona neden olabileceği belirtilmiştir. Bu nedenle enteral formüllerin remisyonu sağlamada etkinliği belli bazı gıdaların formulasyondan çıkarılmasına bağlı olabilir. Gerçekten de Crohn Hastalıklı kişilerin % 50’inde gıda intoleransı bildirilmiştir. Hernekadar Avrupada yapılan bazı çalışmalarda birtakım gıdaların eliminasyonunun remisyonun sağlanmasında rolü incelenmiş olsa da bu konu henüz tartışmalıdır. Doğu Anglia çalışmasında randomize edilen, eliminasyon diyeti alan hastalarda 2 yılda relaps oranı %62 iken 12 haftalık tedavi sonrası prednizon tedavisi kesilenlerde relaps oranı %79 olarak saptanmıştır.Ancak kör kontrollü bir çalışmada daha önceden duyarlılığı olduğu bilinen gıdalar tekrar verilip semptomların oluşma oranına bakıldığında bu oran %24 olarak saptanmış olup bu bulgu diğer verileri desteklememiştir.
Eliminasyon diyetlerinin saptamadaki zorlukları ve bunun törapötik değerlerinin net bilinmemesi nedeni ile Pearson ve Arkadaşlarının da belirttiği gibi bu hastalara rutin olarak eliminasyon diyeti vermek doğru değildir.


Sonuç:
Özet olarak Crohn Hastalığında nütrusyonel destek endikasyonu randomize çalışmalardan çok klinik deneyimlere dayanmaktadır. Bu durumda; malnütrusyonun varlığı ve ciddiyeti, strese cevabın şiddeti ve uygunsuz beslenmenin süresi, enteral ve parenteral beslenme endikasyonu koymada 3 önemli değişkendir. Sonuç olarak iyi beslenmiş bir kişi orta derecede stres varlığında 5-7 günlük uygunsuz beslenmeyi tolere edebilirken, malnütrusyon ve stres derecesi yüksek kişilerde bu süre daha kısadır.